Denial of Licences for Family Orders and Agreements Enforcement Regulations (SOR/97-180)
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SCHEDULE 1(Section 2)
Department of Justice Canada | Ministère de la Justice Canada | ||
Protected when received by the Department of Justice under the provisions of the Privacy Act Protégé par le ministère de la Justice en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels | |||
L01APPLICATION: LICENCE DENIAL UNDER PART III OF THE FAMILY ORDERS AND AGREEMENTS ENFORCEMENT ASSISTANCE ACT
PART 1APPLICANT IDENTIFICATION
Provincial enforcement service name | 01 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de l’autorité provinciale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Application reference code no. | 02 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N° de code de la demande | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Enforcement service reference no | 03 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
N° de référence de l’autorité provinciale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date notice sent to debtor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date d’envoi de l’avis au débiteur | 04 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Year / Année | Month / Mois | Day / Jour |
PART 2DEBTOR INFORMATION
Surname | 05 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de famille | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
First name | 06 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Prénom | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Second name | 07 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Second prénom | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date of birth | 08 | 09 | Gender | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de naissance | Year / Année | Month / Mois | Day / Jour |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Genre | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Social Insurance Number | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numéro d’assurance sociale | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mother’s surname at her birth | 11 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de famille de la mère à sa naissance | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Height | 12 | ► | Metric (M) or Imperial (I) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Taille | (if known / si elle est connue) | Métrique (M) ou impérial (I) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Colour of eyes | 13 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Couleur des yeux | (if known / si elle est connue) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City and country of birth | 14 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ville et pays de naissance | City -Ville | (if known /si elle est connue) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Country -Pays | (if known / s’il est connu) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Language of choice | 16 | 1 | ENGLISH | 2 | FRENCH | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Langue préférée | ANGLAIS | FRANÇAIS | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Latest known address | 17 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dernière adresse connue | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City / Province | 18 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ville / Province | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postal Code | 19 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Code postal | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Country / Pays | 20 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Employer name | 21 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de l’employeur | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(if known/ si elle est connue) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Employer address | 22 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adresse de l’employeur | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
City/Province | 23 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ville/Province | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postal Code | 24 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Code postal | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Country / Pays | 25 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PART 3ORDER OR PROVISION IN DEFAULT
The debtor is in default of the following order or support provision:
Date of support order or provision | 26 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Date de l’ordonnance ou de la disposition alimentaire | Year / Année | Month / Mois | Day / Jour | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Name of court | 27 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom du tribunal | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surname of parties | 28 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nom de famille des parties en cause | VS. / C. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
29 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Number of payments in default | 30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nombre de paiements dus | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A | Weekly | E | Semi-annually | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Payment period code | Hebdomadaire | Semestriel | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Code de la période de paiement | B | Bi-weekly | F | Annually | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Aux deux semaines | Annuel | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
31 | C | Monthly | G | Semi-monthly | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Mensuel | Bimensuel | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D | Quarterly | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Trimestriel | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Amount of arrears | 32 | $ | , | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Montant des arriérés |
PART 4DOCUMENTS
This application must be accompanied by a Licence Denial Affidavit (L02).
PART 5DECLARATION
I declare that the information given in this application is true and is for the purpose of applying for licence denial in accordance with theFamily Orders and Agreements Enforcement Assistance Act.
Y - AMD - J | ||||
Name of declarant (print) Nom de l’attestataire (en caractères d’imprimerie) | Signature of declarant Signature de l’attestataire | Date |
JUS 342 (2013/06) |
- SOR/2013-104, s. 9
- SOR/2020-267, s. 6
- Date modified: