Code criminel

Canada,

Province de ,

(circonscription territoriale).

Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) :

Il vous est par les présentes enjoint d’arrêter, si nécessaire, et de conduire à (prison), à , les personnes nommées dans le tableau qui suit, dont chacune a été renvoyée jusqu’à la date mentionnée dans ledit tableau :

Inculpé Infraction Renvoyé à

Et je vous enjoins par les présentes, à vous le gardien de ladite prison, de recevoir chacune desdites personnes sous votre garde dans la prison et de la détenir sûrement jusqu’au jour où doit expirer son renvoi et alors de l’amener devant moi ou tout autre juge de paix à , à heures dudit jour afin qu’elle y réponde à l’inculpation et qu’elle y soit traitée selon la loi, à moins que vous ne receviez quelque ordre différent avant ce temps.

Fait le jour de en l’an de grâce , à .

Juge de paix dans et pour