ANNEXE 1(alinéa 12(1)a), articles 17 et 21, alinéa 28(1)a), articles 33.1, 35, 38, 39.2 et 39.6, alinéa 40(1)a), article 47 et paragraphes 52(1) et (3))Déclaration relative aux opérations importantes en espèces
PARTIE A
Renseignements sur l’établissement où l’opération a été effectuée
1*
Le type de personne ou d’entité qui fait la déclaration, selon la description prévue aux alinéas 5a) à h), k) et l) de la Loi, ou, s’il s’agit d’une personne ou d’une entité visée aux alinéas 5i) ou j) de la Loi, le type d’entreprise, de profession ou d’activité qu’elle exerce, selon la description prévue aux articles 16, 34, 37, 45 ou 46 du présent règlement
2*
Le numéro d’identification de l’établissement où l’opération a été effectuée (par ex. le numéro d’identification de l’institution ou son numéro de licence, de permis ou d’enregistrement), le cas échéant
3*
Le nom au complet de la personne qui fait la déclaration ou la dénomination sociale au complet de l’entité qui la fait
4*
L’adresse au complet de l’établissement où l’opération a été effectuée
5*
Les nom et numéro de téléphone de la personne à contacter
PARTIE B
Renseignements sur l’opération
1*
La date de l’opération ou l’indicateur de dépôt de nuit
2
L’heure de l’opération et, dans le cas d’une opération dont la date est fournie à l’article 1, la date d’inscription de l’opération (si elle diffère de la date de l’opération)
3*
Dans le cas d’une opération à l’égard de laquelle l’indicateur de dépôt de nuit apparaît à l’article 1, la date d’inscription de l’opération, si la date de l’opération n’est pas fournie
4*
Le détail de l’opération et son objet, notamment le montant de l’opération et la devise utilisée
5*
La façon dont il est disposé des fonds, le montant de cette opération, la devise utilisée et, le cas échéant, le nom et le numéro des autres institutions en cause ainsi que le nom, le numéro de compte et de police des autres personnes ou entités en cause
6*
La manière dont l’opération est effectuée (succursale ou bureau, guichet automatique, véhicule blindé, poste, messager ou autre)
PARTIE C
Renseignements sur le compte (le cas échéant)
1*
Le numéro du compte
2*
Le numéro de la succursale ou le numéro de transit
3*
Le type de compte (personnel, commercial, fiduciaire ou autre)
4*
Le nom au complet de chaque titulaire du compte
5*
La devise dans laquelle les opérations sont effectuées sur le compte
PARTIE D
Renseignements sur la personne qui effectue l’opération, s’il ne s’agit pas d’un dépôt porté au crédit d’un compte d’affaires (le cas échéant)
1*
Son nom au complet
2*
Le numéro de client que lui a attribué la personne ou l’entité qui fait la déclaration, le cas échéant
3*
Son adresse au complet
4
Son numéro de téléphone personnel
5
Son pays de résidence
6*
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — ou le passeport) et le numéro du document
7*
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
8*
Sa date de naissance
9
Son numéro de téléphone d’affaires
10*
Son métier ou sa profession
PARTIE E
Renseignements sur la personne qui effectue l’opération, s’il s’agit d’un dépôt porté au crédit d’un compte d’affaires autre qu’un dépôt de nuit ou un dépôt express (le cas échéant)
1*
Son nom au complet
PARTIE F
Renseignements sur le tiers quant à l’opération, s’il s’agit d’une entité (le cas échéant)
1*
Sa dénomination sociale au complet
2*
Son numéro de constitution et le lieu de délivrance de son certificat de constitution, le cas échéant
3*
La nature de son entreprise
4*
L’adresse au complet de l’entité
5
Son numéro de téléphone
6
Le nom au complet de toutes les personnes ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
PARTIE G
Renseignements sur le tiers quant à l’opération, s’il s’agit d’une personne (le cas échéant)
1*
Son nom au complet
2*
Son adresse au complet
3
Son numéro de téléphone personnel
4
Son numéro de téléphone d’affaires
5
Le type de document ayant servi à son identification (par ex. le permis de conduire, le certificat de naissance, la carte d’assurance-maladie provinciale — si un tel usage n’est pas interdit aux termes de la loi provinciale applicable — ou le passeport) et le numéro du document
6
Le lieu de délivrance du document ayant servi à son identification (province ou État, pays)
7
Sa date de naissance
8
Son métier ou sa profession
9
Son pays de résidence
10
Le lien entre la personne et celui qui effectue l’opération pour son compte
