ANNEXE 6(article 71, paragraphe 131(3) et article 152)Déclaration relative aux déboursements de casino
PARTIE G
Renseignements relatifs à la personne ou entité qui reçoit le déboursement (si elle n’est pas la personne ou entité visée aux parties D, E ou F)
1*
Le nom ou la dénomination sociale de la personne ou entité
2*
Son adresse
3
Son adresse de courriel
4
Son numéro de téléphone
5
La nature de son entreprise principale ou sa profession
6
Le numéro d’identification que lui a attribué le casino
7
Le type de document ou de renseignement ayant servi à identifier la personne ou entité ou à vérifier son identité ainsi que le numéro du document ou celui associé au renseignement
8
Le territoire et le pays de délivrance du document ou du renseignement
9*
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité qui a demandé le déboursement
10
Le lien de la personne ou entité avec la personne ou entité pour le compte de qui le déboursement est demandé
11
Si la personne ou entité a reçu le paiement en ligne, son nom d’utilisateur
12
Dans le cas d’une personne :
a)
son nom d’emprunt
b)
sa date de naissance
c)
son pays de résidence
d)
le nom ou la dénomination sociale de son employeur
13
Dans le cas d’une entité :
a)
le nom de chaque personne ayant le pouvoir de la lier ou d’agir à l’égard du compte, jusqu’à concurrence de trois
b)
son numéro de constitution ou d’enregistrement ainsi que le territoire et le pays de délivrance de ce numéro