Règlement sur les demandes de permis pour l’immersion en mer (DORS/2014-177)
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Règlement à jour 2024-10-30; dernière modification 2014-09-24 Versions antérieures
ANNEXE 2(article 3)
Environnement Canada | Environment Canada | Demande de renouvellement de permis (immersion en mer)*
| Identification de la demande (À L’USAGE DU BUREAU D’EC) Nom : Numéro : | |
| Les permis sont délivrés en application de la section 3 de la partie 7 de la Loi canadienne sur la protection de l’environnement (1999) (la « Loi »). Le terme « immersion » s’entend au sens du paragraphe 122(1) de la Loi. Les renseignements fournis dans le présent formulaire serviront à évaluer la demande de renouvellement de permis. Les renseignements recueillis visent à vérifier qu’aucune condition sur laquelle a reposé la décision de délivrer le permis initial n’a changé depuis la demande initiale de permis. |
Permis à renouveler | |||
| No du permis initial
| Date d’expiration du permis initial (année/mois/jour)
| ||
PARTIE A — RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
| IDENTIFICATION | |||
| 1. NOM DU DEMANDEUR — Inscrivez le nom qui doit apparaître sur le permis. | 2. No DE TÉLÉPHONE | 3. No DE TÉLÉCOPIEUR | 4. ADRESSE ÉLECTRONIQUE |
| 5. ADRESSE | 6. TYPE D’ENTREPRISE | ||
| 7. NOM DES PERSONNES RESPONSABLES DES ACTIVITÉS PROPOSÉES | 8. No DE TÉLÉPHONE (si différent de celui fourni au no 2) | 9. No DE TÉLÉCOPIEUR (si différent de celui fourni au no 3) | 10. ADRESSE ÉLECTRONIQUE (si différente de celle fournie au no 4) |
| 11. NOM DES PERSONNES-RESSOURCES DU SOUTIEN TECHNIQUE POUR LES ACTIVITÉS PROPOSÉES | 12. No DE TÉLÉPHONE | 13. No DE TÉLÉCOPIEUR | 14. ADRESSE ÉLECTRONIQUE |
PARTIE B — RENSEIGNEMENTS SUR LES ACTIVITÉS PROPOSÉES
| RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX |
| 15. DESCRIPTION DES ACTIVITÉS — Décrivez en détail tout changement aux renseignements fournis lors de la demande initiale de permis. |
NOMBRE DE PAGES JOINTES  |
| 16. DURÉE DEMANDÉE DU RENOUVELLEMENT DE PERMIS (au plus une année) du
au
| 17. QUANTITÉ TOTALE (m3 ou tonne métrique) — Indiquez la quantité maximale à immerger dans le cadre du renouvellement. |
| 18. NOUVELLES APPROBATIONS — Énumérez tous les permis, licences et examens, y compris les évaluations des répercussions environnementales, exigés par les organismes fédéraux, provinciaux, territoriaux, municipaux ou locaux obtenus depuis que la demande initiale de permis a été soumise, pour l’activité décrite dans la présente demande. | ||||
| ORGANISME RESPONSABLE | TYPE D’AUTORISATION | No DE DOSSIER | DATE DE LA DEMANDE (année/mois/jour) | DATE DE L’AUTORISATION (année/mois/jour) |
| 19. PRÉAVIS — Joignez la preuve visée à l’alinéa 127(2)d) de la Loi. | ||
| COPIE DE L’AVIS PUBLIÉ □ | ||
| NOM DE LA PUBLICATION | LIEU DE PUBLICATION (ville et province) | DATE DE PUBLICATION (année/mois/jour) |
PARTIE C — RENSEIGNEMENTS SUR LE TRANSPORTEUR (S’ils ne sont pas connus, ces renseignements peuvent être fournis plus tard, mais avant le début des activités.)
| IDENTIFICATION | |||
| 20. NOM ET ADRESSE DU TRANSPORTEUR | 21. No DE TÉLÉPHONE | 22. No DE TÉLÉCOPIEUR | 23. ADRESSE ÉLECTRONIQUE |
| 24. NOM, TITRE ET ADRESSE DU PROPRIÉTAIRE DU NAVIRE, DE L’AÉRONEF, DE LA PLATE-FORME OU DE L’OUVRAGE D’OÙ L’IMMERSION EST EFFECTUÉE | 25. No DE TÉLÉPHONE | 26. No DE TÉLÉCOPIEUR | 27. ADRESSE ÉLECTRONIQUE |
| 28. NOM DES PERSONNES RESPONSABLES DU CHARGEMENT OU DE L’IMMERSION AU NOM DU DEMANDEUR (indiquez aussi le nom du capitaine) | 29. No DE TÉLÉPHONE | 30. No DE TÉLÉCOPIEUR | 31. ADRESSE ÉLECTRONIQUE |
| 32. NOM OU No D’IDENTIFICATION DU NAVIRE, DE L’AÉRONEF, DE LA PLATE-FORME OU DE L’OUVRAGE D’OÙ L’IMMERSION EST EFFECTUÉE | |||
| Si la présente demande est présentée par un représentant du demandeur, les autorisations suivantes doivent être remplies par ce dernier. | ||
| J’autorise (nom en caractères d’imprimerie) à déposer en mon nom la présente demande et fournir, le cas échéant, les renseignements supplémentaires requis à l’appui de celle-ci. | ||
Date | Nom (caractères d’imprimerie) | Signature |
| La présente demande de renouvellement de permis vise l’autorisation de pratiquer les activités qui y sont décrites. J’atteste que j’ai examiné les renseignements figurant dans la demande initiale de permis et qu’ils demeurent complets et exacts à l’exception de ceux qui ont été mis à jour dans la présente demande de renouvellement. J’atteste également que j’ai pleine connaissance des renseignements figurant dans la présente demande et que, pour autant que je sache, ils sont véridiques, complets et exacts. J’atteste en outre qu’il est en mon pouvoir d’entreprendre les activités proposées ou que je suis dûment autorisé à agir au nom du demandeur. | ||
Date | Nom (caractères d’imprimerie) | Signature |
No de téléphone | No de télécopieur | |
Veuillez faire parvenir votre demande de renouvellement de permis dûment remplie, les droits à payer et toutes les pièces justificatives au bureau régional du Programme sur l’immersion en mer d’Environnement Canada le plus près.
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