Règlement sur la saisie-arrêt (DORS/83-212)

	Department of Justice ​Canada	Ministère de la Justice Canada	Protected when received by the Department of Justice Protégé dès réception par le ministère de la Justice

Demande au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions et de l’article 3 du Règlement sur la saisie-arrêt

Une copie de l’ordonnance visant le débiteur et un bref de saisie-arrêt doivent être signifiés avec la présente demande à l’endroit prévu par le Règlement sur la saisie-arrêt.

PARTIE 1Renseignements sur le débiteur

Veuillez fournir les renseignements ci-après au sujet du débiteur.

1

Name (given names, surname)

2

Date of birth

Nom (prénoms, nom de famille)

(if known)

Y - A

M

D - J

Date de naissance

(si elle est connue)

3

Most recent known address

Postal code / Code postal

4

Social Insurance No.

Dernière adresse connue

(optional)

N° d’assurance sociale

(facultatif)

–

–

Check one of the items from items 5 to 16.

Cocher une des cases des articles 5 à 16.

5

Debtor is employed in a department/Crown corporation:

Le débiteur est au service d’un ministère/d’une société d’État :

(a)

Name of department/Crown Corporation

a)

Nom du ministère/de la société d’État

(b)

Branch/Division where employed (if known)

b)

Direction générale/division où travaille le débiteur (si elle est connue)

(c)

Place of employment (full address)

c)

Lieu de travail (adresse complète)

(d)

Personal record identifier (optional)

d)

Code d’identification de dossier personnel (facultatif)

(e)

Personnel office address (if known)

e)

Adresse du bureau du personnel (si elle est connue)

6

Debtor is a senator or an employee of a senator or an employee of the Senate

☐

7

Debtor is a member or an employee of a member or an employee of the House of Commons

☐

Le débiteur est un sénateur ou un employé d’un sénateur ou un employé du Sénat

Le débiteur est un député ou un employé d’un député ou un employé de la Chambre des communes

8

Debtor is a member of the staff of the Library of Parliament

☐

9

Debtor is a member of the staff of the office of the Senate Ethics Officer

☐

Le débiteur est un membre du personnel de la bibliothèque du Parlement

Le débiteur est un membre du personnel du bureau du conseiller sénatorial en éthique

10

Debtor is a member of the staff of the office of the Conflict of Interest and Ethics Commissioner

☐

11

Debtor is a member of the staff of the Parliamentary Protective Service

☐

Le débiteur est un membre du personnel du bureau du commissaire aux conflits d’intérêts et à l’éthique

Le débiteur est un membre du personnel du Service de protection parlementaire

12

Debtor is a member of the staff of the office of the Parliamentary Budget Officer

☐

13

Debtor receives salary or remuneration from a court

☐

Le débiteur est un membre du personnel du bureau du directeur parlementaire du budget

Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération d’un tribunal

14

Debtor receives salary or remuneration from the Department of Justice or the Public Prosecution Service of Canada

☐

15

Debtor is a member of a Minister’s staff appointed by the Minister under section 128 of the Public Service Employment Act

☐

Le débiteur reçoit un traitement ou une rémunération du ministère de la Justice ou du Service des poursuites pénales du Canada

Le débiteur fait partie du personnel d’un ministre nommé par celui-ci en vertu de l’article 128 de la Loi sur l’emploi dans la fonction publique

16

Debtor is a judge or prothonotary to whom the Judges Act applies

☐

Le débiteur est un juge ou un protonotaire visé par la Loi sur les juges

Name of court to which the debtor is appointed and location of that court

Nom du tribunal et lieu où le débiteur préside

17

Occupation, profession, job classification or title of debtor (if known)

☐

18

Telephone No. (if known)

Le métier ou la profession du débiteur ou le nom ou la classification de son poste (s’il est connu)

N° de téléphone (s’il est connu)

Home

Work

Domicile

Travail

–

–

–

–

19

The money payable to the debtor is payable as

☐

Salary

☐

Remuneration

Les sommes payables au débiteur le sont à titre de

Traitement

Rémunération

20

The debtor is a contractor (excluding corporations)

☐

Le débiteur est un entrepreneur (à l’exclusion des sociétés)

(a)

Name of contracting entity (department/Crown corporation/parliamentary entity)

a)

Nom de l’entité titulaire du contrat (ministère, société d’État, entité parlementaire)

(b)

Address

b)

Adresse

(c)

Project Name

c)

Nom du projet

21

Please provide any other information that might aid in identifying the debtor.

Veuillez fournir tout autre renseignement susceptible d’aider à identifier le débiteur.

PARTIE 2Renseignements sur le bref

Veuillez fournir les renseignements ci-après concernant la somme due.

22

Name of issuer of garnishee summons

23

Address of issuer

Nom de l’entité qui a délivré le bref de saisie-arrêt

Adresse de l’entité

City

Province

Ville

Province

Check item 24 or 25, as applicable, and fill in.

Cocher la case des articles 24 ou 25, selon le cas, et fournir les renseignements demandés.

24

Order is for family support

☐

L’ordonnance vise une obligation alimentaire

Periodic support payment due:

☐

Weekly

☐

Every two weeks

☐

Semi-monthly

☐

Monthly

☐

Annually

$

Paiement périodique dû :

Hebdomadaire

Aux deux semaines

Bimensuelle

Mensuelle

Annuelle

$

Arrears due up to application date (including interest and costs)

$

Arriérés à la date de la demande (incluant intérêts et dépens)

$

25

Order is for a debt other than family support

☐

L’ordonnance vise une dette autre qu’une obligation alimentaire

Unpaid amount, including interest and costs to date

$

Somme due incluant les intérêts et dépens à ce jour

$

PARTIE 3Attestation

Correspondence requested in:		☐	English		☐		French
Correspondance demandée en :			Anglais				Français

J’atteste que les renseignements donnés dans la présente demande sont exacts et sont fournis pour les besoins de la demande de saisie-arrêt de sommes fédérales au titre de la partie I de la Loi sur la saisie-arrêt et la distraction de pensions.

Signature of applicant Signature du demandeur

Date (YYYY/MM/DD) Date (AAAA-MM-JJ)

Name of applicant (in block letters)

Telephone No.

Nom du demandeur (en caractères d’imprimerie)

N° de téléphone

—

Mailing address of applicant

Postal code

Adresse postale du demandeur

Code postal