Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension (DORS/87-19)

1 Institution financière concernée : (inscrire le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés régis par une loi fédérale (Veuillez indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisée, fonds de revenu viager, régimes d’épargne immobilisée restreints ou fonds de revenu viager restreint qui sont déposés auprès de l’institution financière indiquée à l’article 1 et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds) :

a)

b)

c)

3 Attestation

Moi, (nom du demandeur) , au (adresse du demandeur) , ville de , (province de) , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes immobilisés indiqués à l’article 2. À la date où je signe la présente attestation (cochez toutes les affirmations applicables) :

A) Retrait pour des dépenses liées à des frais de traitement médical, de traitement relié à une invalidité ou de technologie d’adaptation :
a)	le revenu total que je prévois toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point G ci-dessous ni d’aucune somme retirée en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension au cours des trente jours précédant cette demande) est de $.
b)	je produis un certificat signé par un médecin indiquant que le traitement médical, le traitement relié à une invalidité ou la technologie d’adaptation est nécessaire.
c)	je prévois engager des dépenses liées au traitement médical, au traitement relié à une invalidité ou à la technologie d’adaptation mentionnée dans le certificat d’un montant de $, ce qui représente plus de 20 % du revenu total que je prévois toucher pour l’année civile.
d)	je n’ai fait aucun retrait en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension pendant l’année civile, sauf les retraits effectués au cours des trente jours précédant cette demande.
B) Retrait fondé sur un faible revenu
	le revenu total que je prévois toucher pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu (sans tenir compte du retrait visé au point G ci-dessous ni d’aucune somme retirée en vertu des alinéas 20(1)d), 20.1(1)m), 20.2(1)e) ou 20.3(1)m) du Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension au cours des trente jours précédant cette demande) est inférieur aux trois quarts du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.

4 Montant du retrait demandé

A	Revenu prévu pour l’année civile, calculé conformément à la Loi de l’impôt sur le revenu.	$
B	Total des retraits effectués, pendant l’année civile, en raison de difficultés financières, de régimes régis par une loi fédérale : régime enregistré d’épargne-retraite immobilisée, fonds de revenu viager, régime d’épargne immobilisée restreint, fonds de revenu viager restreint.	$
	B(i) : partie du total indiquée en B constituant des retraits effectués en raison de faibles revenus	$
	B(ii) : partie du total indiquée en B constituant des retraits effectués pour des raisons médicales ou d’invalidité	$
C	Somme correspondant à 50 % du maximum des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.	$
Calcul de la partie du retrait effectuée en raison de faibles revenus
(Remplir seulement en cas de retrait pour des raisons de faibles revenus.)
D	Partie du retrait effectuée en raison de faibles revenus
	D(i)	A - B	$
	D(ii)	66,6 % de D(i)	$
	D(iii)	C - D(ii)	$
	D(iv)	D(iii) - B(i)	$
	Reportez le montant inscrit au point D(iv) s’il est supérieur à 0, sinon inscrivez 0			$
Calcul de la partie du retrait effectuée pour des raisons médicales ou d’invalidité
(Remplir seulement en cas de retrait demandé pour ces raisons.)
E	E(i) Montant estimatif des dépenses prévues pour des raisons médicales ou reliées à l’invalidité au cours de l’année civile et pour lesquelles un certificat médical est nécessaire.		$
	E(ii)	A - B	$
	E(iii)	20 % de E(ii)	$
	E(iv)	Si E(i) est supérieur ou égal à E(iii), inscrivez E(i), sinon inscrivez 0	$
	E(v) Montant estimatif des dépenses prévues pour des raisons médicales ou reliées à l’invalidité et pour lesquelles un retrait d’un régime immobilisé est demandé.	Inscrivez le moins élevé de E(iv) et C	$
	Reportez le montant inscrit à E(v)			$
Calcul de l’ensemble des retraits effectués en raison de difficultés financières
F	Montant total admissible des retraits liés aux difficultés financières
	F(i)	D + E	$
	F(ii)	C - B	$
	F(iii)	Inscrivez le moins élevé de F(i) et F(ii)	$
	Reportez le montant inscrit à F(iii)			$
G	Montant total du retrait demandé
	Inscrivez F ou un montant inférieur			$

5 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

Signature du demandeur

Notaire public, commissaire à l’assermentation ou toute autre personne autorisée à faire prêter serment.

1 Institution financière concernée : (insérer le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés régis par une loi fédérale (Veuillez indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisée, fonds de revenu viager, régime d’épargne immobilisée restreint ou fonds de revenu viager restreint qui sont déposés auprès de l’institution financière indiquée à l’article 1 et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds) :

• a) 

• b) 

• c) 

3 Attestation du demandeur

Moi, (nom du demandeur) , du (adresse du demandeur) , ville de , (province de) , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes immobilisés régis par une loi fédérale indiqués à l’article 2. J’ai l’intention de retirer ou de transférer $ de ces régimes.

À la date où je signe la présente attestation (cochez une seule affirmation) :

a)	je n’ai pas d’époux ou de conjoint de fait, au sens de l’article 2 de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.
b)	j’ai un époux ou un conjoint de fait, au sens de l’article 2 de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension, et il consent à ce que je retire des fonds du régime immobilisé indiqué à l’article 2. (Si vous cochez cette affirmation, votre époux ou conjoint de fait devra remplir la section au point 6 ci-dessous « Attestation de l’époux ou du conjoint de fait ».)

4 Reconnaissance des faits

Je comprends que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés régis par une loi fédérale, il se pourrait qu’ils ne soient plus à l’abri des créanciers puisqu’ils ne bénéficient plus de la protection prévue par la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension et par le Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension.

Je comprends que, lorsque des fonds sont retirés ou transférés de régimes immobilisés régis par une loi fédérale, il se peut qu’ils constituent des revenus imposables en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu ou de toute autre loi applicable.

Je comprends qu’il serait judicieux de recourir à un spécialiste en mesure de me renseigner sur les conséquences financières ou légales des tels retraits ou transferts.

5 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

Signature du demandeur

Notaire public, commissaire à l’assermentation ou toute autre personne autorisée à faire prêter serment.

6 Attestation de l’époux ou du conjoint de fait

Moi, du (adresse) ville de , (province de) , je certifie ce qui suit :

Je suis l’époux ou le conjoint de fait du détenteur des régimes immobilisés indiqués à l’article 2 :

Je comprends :

• a) que le demandeur a l’intention de retirer ou de transférer des fonds des régimes immobilisés régis par une loi fédérale indiqués à l’article 2, ce qu’il ne peut faire sans mon consentement aux termes der la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension;

• b) que tant que les fonds demeurent dans les régimes immobilisés régis par une loi fédérale, je peux avoir droit à une part de ces fonds dans l’éventualité d’un échec de notre union ou du décès du détenteur;

• c) que si des fonds sont retirés ou transférés des régimes immobilisés régis par une loi fédérale, il se pourrait que je perde mes droits sur la portion des fonds retirés qui me serait revenue;

• d) que si les fonds sont retirés ou transférés des régimes immobilisés régis par une loi fédérale, il se pourrait qu’ils ne soient plus à l’abri des créanciers puisqu’ils ne bénéficient plus de la protection prévue par la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension et par le Règlement de 1985 sur les normes de prestation de pension;

• e) que si des fonds sont retirés ou transférés des régimes immobilisés régis par une loi fédérale, il se peut qu’ils constituent des revenus imposables en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu ou de toute autre loi applicable;

• f) que je peux avoir besoin de recourir à un spécialiste en mesure de me renseigner sur les conséquences financières et légales de tels retraits ou transferts.

7 Consentement de l’époux ou conjoint de fait

Je consens à ce que le détenteur retire ou transfère du régime immobilisé le montant indiqué à l’article 3.

8 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

Signature de l’époux ou du conjoint de fait

Notaire public, commissaire à l’assermentation ou toute autre personne autorisée à faire prêter serment.

1 Institution financière concernée : (insérer le nom de l’institution financière)

2 Régimes immobilisés régis par une loi fédérale (Veuillez indiquer tous les régimes enregistrés d’épargne-retraite immobilisée, fonds de revenu viager, régimes d’épargne immobilisée restreint ou fonds de revenu viager restreint que vous détenez dans toute institution financière, en plus de celle indiquée à l’article 1, et desquels vous avez l’intention de retirer ou de transférer des fonds) :

• a) 

• b) 

• c) 

3 Attestation

Moi, (nom du demandeur) , du (adresse du demandeur) de ville) , (province de) , je certifie ce qui suit :

Je détiens les régimes immobilisés régis par une loi fédérale indiqués à l’article 2. À la date où je signe la présente attestation, la valeur totale des fonds qui se trouvent dans ces régimes est de $.

Cette valeur totale de l’actif est inférieure à 50 % des gains annuels ouvrant droit à pension au sens de la Loi de 1985 sur les normes de prestation de pension.

4 Signatures

Assermenté devant moi le 20

à , dans la province de

Signature du demandeur

Notaire public, commissaire à l’assermentation ou toute autre personne autorisée à faire prêter serment.